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Parent #1
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Enfant #1
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Date de naissance
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Code postal
Sexe F �M
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Enfant #2
Nom
Pr�nom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Sexe F �M
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S�jours - 24 juin au 28 juin
- 1er juillet au 12 juillet
- 15 juillet au 26 juillet
- 29 juillet au 9 ao�t
- 12 ao�t au 16 ao�t
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T-Shirt (obligatoire)
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Service de garde requis��� oui � non
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Commentaires
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Fiche sant� de l'enfant
Renseignement g�n�raux
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Allergies 1-
2-
3-
Num�ro d'assurance maladie ���
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Probl�mes de sant� (si oui expliquer)
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Personnes � contacter en cas d'urgence
(autres que les parents)
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Contact #1
Nom
Pr�nom
T�l�phone -
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Contact #2
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T�l�phone -


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